脂肪性肝病正严重威胁国人的健康,成为仅次于病毒性肝炎的第二大肝病。 脂肪肝,是指由于各种原因引起的肝细胞内脂肪堆积过多的病变。脂肪性肝病正严重威胁国人的健康,成为仅次于病毒性肝炎的第二大肝病。脂肪肝是一种常见的临床现象,而非一种独立疾病。其临床表现轻者无症状,重者病情凶猛。一般而言,脂肪肝属可逆性疾病,早期诊断并及时治疗常可恢复正常。 病因 1.肥胖性脂肪肝 肝内脂肪堆积的程度与体重成正比。30%~50%的肥胖症合并脂肪肝,重度肥胖者脂肪肝病变率高达61%~94%。肥胖人体重得到控制后,其脂肪浸润亦减少或消失。 2.酒精性脂肪肝 长期嗜酒者肝穿刺活检,75%~95%有脂肪浸润。还有人观察,每天饮酒超过80~160克则酒精性脂肪肝的发生率增长5~25倍。 3.快速减肥性脂肪肝 禁食、过分节食或其他快速减轻体重的措施可引起脂肪分解短期内大量增加,消耗肝内谷胱甘肽(GSH),使肝内丙二醛和脂质过氧化物大量增加,损伤肝细胞,导致脂肪肝。 4.营养不良性脂肪肝 营养不良导致蛋白质缺乏是引起脂肪肝的重要原因,多见于摄食不足或消化障碍,不能合成载脂蛋白,以致甘油三酯积存肝内,形成脂肪肝。 5.糖尿病脂肪肝 糖尿病患者中约50%可发生脂肪肝,其中以成年病人为多。因为成年后患糖尿病人有50%~80%是肥胖者,其血浆胰岛素水平与血浆脂肪酸增高,脂肪肝变既与肥胖程度有关,又与进食脂肪或糖过多有关。 6.药物性脂肪肝 某些药物或化学毒物通过抑制蛋白质的合成而致脂肪肝,如四环素、肾上腺皮质激素、嘌呤霉素、环已胺、吐根碱以及砷、铅、银、汞等。降脂药也可通过干扰脂蛋白的代谢而形成脂肪肝。 7.妊娠脂肪肝 多在第一胎妊娠34~40周时发病,病情严重,预后不佳,母婴死亡率分别达80%与70%。 8.其他疾病引起的脂肪肝 结核、细菌性肺炎及败血症等感染时也可发生脂肪肝,病毒性肝炎病人若过分限制活动,加上摄入高糖、高热量饮食,肝细胞脂肪易堆积;接受皮质激素治疗后,脂肪肝更容易发生。控制感染后或去除病因后脂肪肝迅速改善,还有所谓胃肠外高营养性脂肪肝、中毒性脂肪肝、遗传性疾病引起的脂肪肝等。 临床表现 脂肪肝的临床表现多样,轻度脂肪肝多无临床症状。仅有疲乏感,而多数脂肪肝患者较胖。脂肪肝病人多于体检时偶然发现。中、重度脂肪肝有类似慢性肝炎的表现,可有食欲不振、疲倦乏力、恶心、呕吐、肝区或右上腹隐痛等。 肝脏轻度肿大可有触痛,质地稍韧、边缘钝、表面光滑,少数病人可有脾肿大和肝掌。当肝内脂肪沉积过多时,可使肝被膜膨胀、肝韧带牵拉,而引起右上腹剧烈疼痛或压痛、发热、白细胞计数增多,误诊为急腹症而作剖腹手术。 此外,脂肪肝病人也常有舌炎、口角炎、皮肤淤斑、四肢麻木、四肢感觉异常等末梢神经炎的改变。少数病人也可有消化道出血、牙龈出血、鼻衄等。重度脂肪肝患者可以有腹腔积液和下肢水肿、电解质紊乱如低钠、低钾血症等,脂肪肝表现多样,遇有诊断困难时,可做肝活检确诊。 诊断 1.无饮酒史或饮酒折合乙醇量男性每周140克,女性70克。 2.排除病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性等可导致脂肪肝的特定疾病。 3.除原发疾病临床表现外,有乏力、消化不良、肝区隐痛、肝脾肿大等非特异性症状及体征。 4.可有超重/内脏性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊乱、高血压等代谢综合征。 5.血清转氨酶和谷氨酰转肽酶水平可由轻至中度增高,通常以丙氨酸氨基转移酶升高为主。 6.肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的影像学诊断标准。 7.肝活检组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。 凡具备上述第1~5项和第6或第7项中任何一项者即可诊断为脂肪肝。 并发症 脂肪肝可以是一个独立的疾病也可以是某些全身性疾病的并发表现: 1.常并发有酒精中毒的其他表现 如酒精依赖,胰腺炎、周围神经炎、贫血舌炎、酒精性肝炎、肝硬化等。 2.营养过剩型脂肪肝 如:肥胖症、糖尿病、高脂血症、高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)、痛风、胆石症等。 3.营养不良性脂肪肝常与慢性消耗性疾病并存 如结核病、溃疡性结肠炎等。 4.妊娠急性脂肪肝 常并发有肾功能衰竭、低血糖、胰腺炎、败血症、弥散性血管内凝血(DIC)等。 5.重症脂肪肝患者 可以有腹腔积液和下肢水肿,其他还可有蜘蛛痣、男性乳房发育、睾丸萎缩、阳痿、女子有闭经、不孕等。 治疗 1.一般治疗 (1)找出病因 有的放矢采取措施。如长期大量饮酒者应戒酒。营养过剩、肥胖者应严格控制饮食,使体能恢复正常。有脂肪肝的糖尿病人应积极有效地控制血糖。营养不良性脂肪肝患者应适当增加营养,特别是蛋白质和维生素的摄入。总之,去除病因才有利于治愈脂肪肝。 (2)调整饮食结构 提倡高蛋白质、高维生素、低糖、低脂肪饮食。不吃或少吃动物性脂肪、甜食(包括含糖饮料)。多吃青菜、水果和富含纤维素的食物,以及高蛋白质的瘦肉、河鱼、豆制品等,不吃零食,睡前不加餐。 (3)适当增加运动 促进体内脂肪消耗。行走、仰卧起坐或健身器械锻炼都是很有益的。 (4)补硒 能让肝脏中谷胱甘肽过氧化物酶的活性达到正常水平,对养肝护肝起到良好作用,硒麦芽粉、五味子为主要原料制成的养肝片,具有免疫调节的保健功能,对化学性肝损伤有辅助保护作用,有养肝、保肝、护肝作用。 2.药物治疗 到目前为止,西药尚无防治脂肪肝的有效药物,以中药长期调理性的治疗较好。西药常选用保护肝细胞、去脂药物及抗氧化剂等,如维生素B、C、E,卵磷脂、熊去氧胆酸、水飞蓟素、肌苷、辅酶A、还原型谷胱甘肽、牛磺酸、肉毒碱乳清酸盐、肝泰乐,以及某些降脂药物等。 预防 1.合理膳食 每日三餐膳食要调配合理,做到粗细搭配营养平衡,足量的蛋白质能清除肝内脂肪。 2.适当运动 每天坚持体育锻炼,可视自己体质选择适宜的运动项目,如慢跑打乒乓球羽毛球等运动。要从小运动量开始循序渐进逐步达到适当的运动量,以加强体内脂肪的消耗。 3.慎用药物 任何药物进入体内都要经过肝脏解毒,在选用药物时更要慎重,谨防药物的毒副作用,特别对肝脏有损害的药物绝对不能用,避免进一步加重肝脏的损害。 4.心情要开朗 不暴怒,少气恼,注意劳逸结合等也是相当重要的。
肝硬化是一种慢性消耗性疾病,目前已证实营养疗法可降低肝硬化患者特别是营养不良患者的病残率及死亡率。那么,如何告知你的肝硬化患者该怎么吃呢?1食谱应多样化讲究色美味香及软烂可口易消化。肝硬化病人的消化功能一般都有所下降,食欲不振,所以应注意食谱的变化,选择一些病人喜爱的食物,可以增加病人的食欲,注意食管静脉曲张者禁食坚硬粗糙食物。2要有足够的热量充足的热量可减少对蛋白质的消耗,减轻肝脏负担,有利于组织蛋白的合成。没有并发症的肝硬化患者的饮食热量为 126~168 kJ/(kg·d),营养不良者建议摄入热量为 168~210 kJ/(kg·d)。3要有全面而丰富的维生素B 族维生素对促进消化、保护肝脏和防止脂肪肝有重要生理作用。维生素 C 可促进新陈代谢并具有解毒功能。脂溶性维生素 A、D、E 对肝都有不同程度的保护作用。4适量的蛋白质较高的蛋白饮食对保护肝细胞、修复已损坏的肝细胞有重要意义。当血浆蛋白过低引起腹水和水肿时,可增加蛋白量。没有并发症的肝硬化患者蛋白质摄入量为 1~1.5 g/(kg·d),营养不良者蛋白质摄入量为 1~1.8 g/(kg·d)。需要指出的是,大多数肝硬化患者存在营养不良,长时间限制蛋白饮食会加重营养不良的严重程度。且负氮平衡会增加骨骼肌的动员,反而可能使血氨含量增高。有研究显示,与限制蛋白质的摄入相比,正常摄入蛋白 1.2 g/(kg·d)是安全的,对血氨和肝性脑病的恢复没有负面影响。肝性脑病患者在摄入蛋白质的问题上应把握以下原则1. 急性期首日患者禁蛋白饮食,给以葡萄糖保证供应能量,昏迷不能进食者可经鼻胃管供食。2. 慢性肝性脑病患者无禁食必要,蛋白质摄入量为 1~1.5 g/(kg·d)。3. 植物和奶制品蛋白优于动物蛋白,因植物蛋白产氨少,能增加非吸收性纤维含量从而增加粪便细菌对氮的结合和清除,且植物蛋白被肠菌酵解产酸有利于氨的排除。5摄入适量的矿物质肝硬化患者体内缺乏锌和镁离子,因此我们在日常饮食中应适量摄取含锌和镁丰富的饮食,如瘦猪肉、牛肉、羊肉、鱼类以及绿叶蔬菜。豌豆和乳制品等。6糖类供应要充足充足的糖类可保证肝脏合成并贮存肝糖原,这对防止毒素对肝细胞的损害是必要的。但是过多地进食糖类,不仅影响食欲,而且容易造成体内脂肪积聚,诱发脂肪肝及动脉硬化等,病人体重日渐增加,进一步加重肝脏的负担,从而导致肝功能损害。7脂肪不宜过多禁用动物油,可采用少量植物油。肝硬化患者的肝脏胆汁合成及分泌均减少,使脂肪的消化和吸收受到严重影响。而过多的脂肪在肝脏内沉积,不仅会诱发脂肪肝,而且会阻止肝糖原的合成,使肝功能进一步减退。8食盐摄入要适量2012 AASLD 肝硬化腹水治疗指南指出,所有成年肝硬化腹水患者应给予限盐(不超过 2 g/d)饮食。国内有研究表明,肝硬化腹水患者的血钠水平低于一般人群。对于该类患者,不限盐饮食可提高血钠水平和增加肾血流量起到利尿作用,从而减少腹水。9禁止饮酒酒精在体内主要是通过肝脏进行代谢,排出体外。饮酒会加重功能本已减退的肝脏负担。所以应绝对禁止喝一切含有酒精的饮料,并忌用刺激性食物如辣椒、芥末等以及加盐、加味精的食品。
2015年更新版《慢性乙型肝炎防治指南》指出:“男性抗病毒治疗患者的生育问题:对应用干扰素α治疗的男性患者,应在停药后6个月方可考虑生育;应用核苷(酸)类药物抗病毒治疗的男性患者,目前尚无证据表明核苷(酸)类药物治疗对精子的不良影响,可在与患者充分沟通的前提下考虑生育。” 目前被批准用于抗乙肝病毒的药物中,只有干扰素有明确的抗生殖作用,不建议男性患者治疗期间妻子怀孕。而且,干扰素的副作用较多,在治疗期间也会影响男性患者的身体状况和性功能。所以,男性患者在停用干扰素后,最好恢复6个月以上再考虑生育问题。 拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定、恩替卡韦和替诺福韦酯在研发期间都做过遗传毒性和生殖毒性的试验,均没有发现遗传毒性,也未发现对雄性动物生育力的影响和其他生殖毒性。检索国内外医学文献,未检索到抗乙肝的核苷(酸)类药物对精子和男性生育造成影响的证据。美国食品药品监督管理局对药物在妊娠期间的安全程度分级只针对妊娠女性,大多数药物对男性生育的影响较小。因此,使用核苷(酸)类药物治疗的男性乙型肝炎患者在生育期间不要中断治疗,也不必换用女性妊娠期间安全程度的B级药物。
小儿发热是种自我的保护机制,通过调动全身免疫系统来对抗疾病的一种症状。体温高低与患儿体质、营养状况、时间(如早晚、四季)等密切相关,但与病情的严重程度不相关,即并不是体温越高,病情越严重,有时反复高热3-5天很常见,因此在退热的过程中,我们应积极寻找治疗原发病,不要单纯一味退热。一、何时应用退烧药? 腋下超过37.3°C(或37.5℃),定义为发热。又分为低热37.4~38℃;中热38.1~39℃;高热39.1~41℃;超高热:41℃以上。≤1周的发热为急性发热。对于温度38.5°C以下的患者,如果精神状态好,可暂不使用退烧药,通过物理降温即可。对于超过38.5°C的患者,则需应用退烧药,来减少能量的消耗,避免高热惊厥等并发症。二、儿科常用退热药物的使用 世界卫生组织推荐安全性高的儿科适用的退烧药是两个经典口服老药:“对乙酰氨基酚”和“布洛芬”。 1、对乙酰氨基酚(扑热息痛、泰诺林):首选,适用于3月龄以上的儿童。儿童常规用量:口服,10-15mg/kg/次,4-6h1次;3-12岁小儿每24h应用小于5次,疗程不超过5d。直肠给药已经不推荐在儿科应用。对乙酰氨基酚合理剂量下安全性高,偶见恶心、呕吐、出汗、腹痛等,少数可出现皮炎、粒细胞减少、血小板减少等。过量会造成肝损伤。严重肝肾功能不全者禁用。对于肝病或病毒性肝炎、肝肾功能不全、严重心肺疾患、G-6-PD缺乏的患儿慎用。一些复方制剂中往往含有“对乙酰氨基酚”这个成分,如氨酚烷胺颗粒、氨酚黄那敏颗粒、氨酚麻美糖浆、酚麻美敏混悬液等,但扑热息痛、泰诺林则是单一的制剂。服用时一定要避免重复用药。 2、布洛芬(美林):适用于6月龄以上的儿童。单一的制剂包括美林、芬必得等。布洛芬儿童的推荐用量为每6小时一次,每次5-10mg/kg,每24h最多4次。 布洛芬退烧作用比较强,退烧过程中可能会导致人体大量出汗,因此使用布洛芬退烧时需注意患儿是否有脱水、入量不足等,必要时可通过静脉补液。同时,布洛芬通过肾脏排泄,对于肾脏功能不好的患者也要谨慎使用。布洛芬按照推荐剂量使用比较安全,常见不良反应为消化道不良反应。G-6-PD缺乏的患儿可使用“布洛芬”。3、赖氨匹林:是阿司匹林与赖氨酸的复盐,其作用机制与阿司匹林相同。静脉或肌注给药,减轻或避免了胃肠反应的发生,解热作用强、起效快、作用缓和,可作为儿科退热的常用药物。用于高热易惊厥和不能口服给药患儿。但长期应用可能诱发瑞氏综合征可能,甚至诱发过敏性休克和哮喘重度发作。用于静脉注射退热,剂量一般为10-20mg/kg,24小时不得多于4次,间隔时间不得少于4h。 4、阿司匹林:传统的解热镇痛药,世界卫生组织不推荐阿司匹林常规用于小儿退热,建议改用其他类别的退热药物。我国儿科已基本不将此类药物用于退热,只用于一些特殊的疾病,如川崎病、风湿热、幼年关节炎等的治疗。 5、双氯芬酸:为一种新型的强效消炎镇痛药,它通过抑制前列腺合成而发挥其药理作用,具有抗风湿、消炎、镇痛及解热作用,镇痛、消炎及解热作用比吲哚美辛强2到2.5倍,比阿司匹林强26到50倍,药效强,不良反应少,剂量小,个体差异小,用于各种炎症所致的发热。有观点认为14岁以下儿童禁用。 6、尼美舒利:新型非甾体类抗炎、镇痛、解热药,药理作用是抑制环氧化酶活性,阻断前列腺素类物质的生物合成、白细胞的介质释放和多形核白细胞的氧化反应有关,从而起到退热、抗炎作用,用于上呼吸道感染引起的发热,作用可持续6到8小时。2011年2月媒体报道多起致死病例后称其为“夺命退热药”。2011年5月国家药监局发出通知,限制尼美舒利的应用,“禁止其口服制剂应用于12岁以下儿童”。退热药物名称 使用剂量及方法 适用年龄 应用 副作用 备注 对乙酰氨基酚(扑热息痛、泰诺林) 10-15mg/kg/次,po,q4-6h;3-12岁小儿24h不超5次,疗程不超过5d 3月龄以上 退热首选;肝病或病毒性肝炎、肝肾功能不全、严重心肺疾患、G-6-PD缺乏的患儿慎用;严重肝肾功能不全者禁用 偶见恶心、呕吐、出汗、腹痛等,少数可出现皮炎、粒细胞减少、血小板减少等。过量会造成肝损伤 安全性高 布洛芬(美林) 5-10mg/kg/次,po,q6h,每24h最多4次。 6月龄以上 可用于G-6-PD缺乏的患儿;肾功不好慎用 消化道不良反应 退热效果强,出汗多,注意患儿是否有脱水、入量不足等,必要时可通过静脉补液 赖氨匹林(赖氨酸+阿司匹林) 10-20mg/kg/次,iv OR im,24小时不得多于4次,间隔时间不得少于4h. 静脉或肌注,儿科常用药物,适于用于高热易惊厥和不能口服给药的患儿 长期应用可能诱发灰婴综合征,甚至诱发过敏性休克和哮喘重度发作 解热作用强、起效快、作用缓和 阿司匹林 仅用于特殊疾病,如川崎病、风湿热、幼年关节炎等的治疗 双氯酸芬 14岁以下儿童禁用 尼美舒利 12岁以下儿童禁用.三、临床小儿退热药的应用原则 小于3个月的婴儿不推荐使用退热药,可使用物理降温或作用缓和的中药来退热。当体温低于38.5℃时,一般不用退热药,可采用物理降温的方法来退热,有反复发作的热惊厥者除外。当体温高于38.5℃时,可采用安全退热药来治疗,应避免急骤退热,并警惕可能出现的脱水,必要时静脉补液。超高热(>41℃)时,会使脑细胞出现永久性损害,甚至出现其它严重并发症,如肺水肿、脑水肿、肝功能衰竭等,严重者可导致死亡,故应采用积极有效的抢救措施迅速降温. 持续高烧不退的患儿若单一药物退热不佳,可交替应用乙酰氨基酚和布洛芬。两药交替使用的时间间隔最少2小时。交替使用时,两药各自每天最多使用次数仍然是4次。吃药退烧时要多喝水,加快排泄有利于带走体内热量。同时,吃药降温的同时也需要配合物理降温的手段,这包括洗温水澡,或湿热毛巾擦拭全身,不要使用酒精擦拭,酒精容易透过儿童稚嫩的皮肤导致酒精中毒。避免多种退热药物同时使用,增加副作用的危险性。四、小儿退热药应用应注意的事项 (1)小儿体温调节中枢不完善,因此小儿退热应以物理降温为主。 (2)发热是机体抵抗疾病的表现形式,应积极查找病因,治疗原发疾病。 (3)掌握各种解热镇痛药的有效成份,药物作用特点,不良反应,禁忌证,配伍禁忌等,防止因用药不当产生机体损害。 (4)根据小儿退热药的特点,合理掌握小儿退热药的使用间隔。 (5)应按时按量服用,不要随意加大用药剂量或缩短给药间隔。 (6)退热期间,应嘱患儿多饮水,以免因大量出汗引起虚脱。 (7)一般选用一种退热药,疗效确实不理想时再考虑联合。每次用药后约一小时后复查体温,判断退热效果。 (8)合理掌握使用疗程,退热即止。 (9)用药期间应注意药物的毒副反应,如血象变化、胃肠反应、肝肾功能损害等。 (10)重症、高热持续不退患儿必要时可选用亚冬眠疗法。
乙型肝炎病毒(HepatitisB virus , HBV) 是目前世界上流行最广泛的病毒之一, HBV有较高的变异性,其原因是由于HBV的复制是通过RNA中间体(前基因组RNA)利用病毒本身的DNA多聚酶(polymerase)─DNA-P反转录成负链DNA,在反转录过程中,DNA-P缺乏校对酶活性,不能修正核苷酸的错配,导致HBVDNA序列发生变异。HBVDNA至少含有4个开放读码框(open-readingframes,ORF),即S区(包括S区、前S1区和前S2区)、C区(包括C区和前C区)、P区和X区。本文就HBV耐药及防治策略的最新研究进展作一综述。一、HBV 分子结构及复制周期 HBV属于嗜肝DNA病毒, 其基因全长仅3. 2 kb。在HBV包膜内, HBV 基因以不完全双链环状DNA 形式存在。HBV 感染人体肝细胞后,将包膜内HBV DNA 释放入肝细胞核内并形成共价闭合环状DNA(cccDNA)。宿主RNA 聚合酶以cccDNA为模板,转录成mRNA。mRNA 亦为前基因组RNA。HBV 多聚酶以前基因组RNA为模板,逆转录合成负链HBVDNA ,然后再以负链DNA为模板合成正链HBV DNA。最终形成子代HBV DNA。由此可见, HBV 多聚酶在HBV 复制过程中起着至关重要的作用。二、HBV 耐药突变的定义及命名 病毒对抗病毒药物的耐药分为表型耐药和基因型耐药。表型耐药是指:在治疗期间病毒水平上升,一般用抗病毒药物浓度(IC50)测定,IC50增加说明药物敏感性下降或耐药程度增加,需要更大的药物剂量才能抑制变异的病毒。基因型耐药是指病毒聚合酶基因突变,形成新的病毒基因序列,一般采用DNA测序、基因芯片等方法测定。发生变异的病毒常可改变其生物学特性,给临床的防治带来一系列问题。针对HBV耐药可分为表型耐药、基因型耐药、临床耐药,临床耐药(clinical resistance)指临床出现病毒复制不能被抑制,或HBV 复制一度被抑制后又出现HBV DNA反跳, 同时并伴有ALT 升高。 已知核苷类药物耐药突变均发生在HBV多聚酶(DNA-P)上。HBV分为8 个基因型(A~H) 。各基因型HBV多聚酶长短不尽相同。以A基因型HBV 为参照,HBV 多聚酶总长845 个氨基酸。HBV多聚酶可分为4 个功能区:终端蛋白(terminal protein) 、间隔区 (spacer) 、逆转录酶区( reverse transcriptase) 及RNA 降解酶区(RNase H) 。HBV 耐药变异以国际通行的氨基酸单字母加变异位点来标记。例如, YMDD 代表逆转录酶区的4 个氨基酸(酪氨酸-蛋氨酸-天冬氨酸-天冬氨酸),其中的蛋氨酸(M) 变为亮氨酸(V) 或异亮氨酸( I) 则会引起拉米夫定耐药。起初,HBV 耐药突变的位置是从HBV多聚酶的第一个氨基酸数起。由于HBV8个基因型的HBV多聚酶长短不同,以不同HBV 基因型为参照, YMDD 所处的位点不同。同样的YMDD 变异被报道成M552V、M550V、M539V 等不同命名。为避免混乱,Stuyverg等提议将HBV 耐药突变统一从逆转录酶功能区(各基因型均为344 个氨基酸) 的第一个氨基酸数起并加前缀rt (例如YMDD 变异被命名为rtM204V) 。HBV多聚酶逆转录酶区包含7个基因保留亚区(A~ G) 。拉米夫定耐药突变主要发生在B 和C 亚区中。HBV多聚酶逆转录酶的三维结构犹如一只半张开的右手。B 和C 亚区均位于手掌部位,紧靠拉米夫定结合位点。rtM204V或rtM204I 突变是引起拉米夫定耐药的一个直接因素。从分子结构上讲,V 和I 均比M多了一个β甲基。而这个多出来的甲基造成拉米夫定结合位点的空间拥挤,从而使拉米夫定不能有效地与HBV多聚酶结合。三、HBV 耐药突变的机制 由于HBV 在体内复制的过程需要经过逆转录这一步骤,在反转录过程中,DNA-P缺乏校对酶活性,不能修正核苷酸的错配,导致HBVDNA序列发生变异,HBV 复制中的天然复制错误率比其它DNA 病毒要高10倍左右。HBV基因在复制过程中不断产生天然变异,因而在HBV 感染者体内常形成一群由基因十分相似、但不完全等同的病毒株组成的准种(quasispecies) 。在未接受过核苷类药物治疗的患者中,HBV野型株占HBV 准种的绝大多数。耐药变异株在患者用药前就可能存在,也可在用药过程中产生。患者用药后,对药物敏感的野型病毒株受到抑制。含有耐药突变的病毒株得以有更多空间进行复制。当对某一药物有耐药性的病毒株成为准种中的主要病毒株时,此药就失去疗效。四、主要HBV耐药突变 治疗乙型肝炎的核苷类药物主要是通过与HBV多聚酶的天然底物(dNTP) 竞争来达到抑制HBV多聚酶的活性,从而达到抑制HBV 复制的作用。P基因区是HBV基因组中最大的ORF,全长2496bp,编码含832个氨基酸的多肽,称为HBVDNA多聚酶(DNAP),位于nt2357~0~1621之间。HBV耐药株的变异发生在DNAP基因的rt区。临床研究已发现有各种不同药物的HB V 耐药变异株,根据核苷(酸)类似物耐药变异株的不同形式,可将现有的药物分为三组:(1 )L-核苷(酸)类似物组包括拉米夫定(Lamivudine ,LMV)、依曲西他平(Emtricitabine,FTC),替比夫定(Telbivudine,LdT)、克拉夫定(Clevudine,CLV);(2 )无环磷酸酯组,包括阿德福韦(adefovirdipivoxil,ADV)和替诺福韦(tenofovir,TFV);(3)环戊烯组,包括恩替卡韦(entecavir,ETV)等。1. L- 核苷(酸)类似物组 DNA聚合酶C区亚结构域(motif)是HBV进行逆转录的活性部位,由酪氨酸(Y)、蛋氨酸(M)-天门冬氨酸(D)-天门冬氨酸(D)即YMDD组成,该部位正是LAM干扰HBV复制的结合位点。研究证明,YMDD中的rt204位蛋氨酸可被缬氨酸(V)或异亮氨酸(I)取代,生成YVDD或YIDD,导致该亚结构域的空间构型改变,从而妨碍了与LAM的结合。YIDD变异可单独存在,而YVDD则常伴有多聚酶B区rt180位的亮氨酸(L)由蛋氨酸(M)取代的变异。变异后的HBV对LAM的敏感性显著下降。与拉米夫定有关的主要耐药变异位点为rtM204I/V,目前研究已发现与耐药有关的不同类型的突变形式包括:(1)r t M 2 0 4 I / V +rtL180M;(2)rtM204I;(3)rtV173L +rtL180M + rtM204V;(4)r1L80I+ rtM204I;(5)rtQ215S + rtM204I/V + rtL180M;(6)rtIl69T + rtV173L + rt 180M +rtM204V ;(7)rtA181T ;(8)rtT184S + rtM204I/V± rtL180M;(9)rtM204S + rtL180M,其中一部分变异是作为补偿突变可增强病毒的复制活性或耐药性,一部分变异会影响到随后的治疗选择。其他L-核苷(酸)类似物的耐药特点与拉米夫定相似,主要变异位点集中于rtM204I/V伴随有一些其他位点的变异。2. 无环磷酸酯组 阿德福韦耐药变异位点集中于P基因D 区rtN236T位点和(或)B区rtA181V/T,与拉米夫定耐药主要集中于rtM204位点不同,阿德福韦耐药变异位点较为分散,除了上述两个位点变异之外,还发现有rtP237H、rtN238T/D、rtV84M、rtS85A、rtQ215S及rtV214A等。由于阿德福韦耐药突变形式与拉米夫定不同,因此阿德福韦耐药患者可应用拉米夫定或其他L-核苷(酸)类似物治疗,拉米夫定耐药也可采用阿德福韦治疗。TF V 对拉米夫定耐药毒株有效,但在同时感染H I V和H B V 的患者中发现有对T F V 及拉米夫定同时耐药的变异株,该变异点位于B区和C区结合位点rtA194T,同时出现有rtL180M+rtM204V突变。这种联合突变株对TFV药物敏感性下降10倍以上。3. 环戊烯组 恩替卡韦耐药的突变形式主要有两种,均发生于拉米夫定耐药的患者:(1)rtM250V ±rtI169T + rtM204V + rtL180M,(2)rtT184G+ rtS202G/I + rtM204V + rtL180M。新近发现rtV173L变异。五、HBV耐药的防治1. 乙型肝炎病毒耐药变异的预测因素: 多种因素可预测HBV对核苷(酸)类似物发生耐药几率。如治疗开始时HBVDNA载量高、有肝纤维化/肝硬化基础、曾接受过核苷(酸)类似物抗病毒治疗、耐药病毒株的适应能力强均提示高耐药风险。越来越多的研究提示早期病毒学应答情况也是预测耐药发生率的重要指标。2. 乙型肝炎病毒耐药变异的预防策略:( 1) 合理选择核苷(酸)类似物抗病毒治疗的适应证:对免疫耐受期或非活动期HBV感染者,尤其是年龄较轻者,如不需要接受免疫抑制剂或化疗药物治疗,则不建议应用核苷(酸)类似物。( 2) 合理选择抗病毒治疗方案:治疗方案参考中国“慢性乙型肝炎防治指南”。应密切观察患者治疗期间病毒学的应答情况。此外,应尽量避免单药序贯治疗,以免多药物耐药的发生。(3) 提高患者的依从性:在用核苷(酸)类似物进行抗病毒治疗期间,要反复强调遵医嘱按时、足量服药。3. 定期监测应答情况,及时调整治疗方案: 治疗期间每3个月检测一次HBVDNA水平,如非依从性差所致,对原发性治疗失败或发生病毒学突破者要及时进行基因型耐药检测,并鉴定变异模式,以指导换用其他治疗方案。HBVDNA水平的动态变化是早期发现耐药变异的重要指标。但分析结果时需注意不同实验室和不同检测方法的敏感性有所差异。4. 已发生耐药变异的临床处理建议: 对少数治疗前ALT正常、肝组织学检查炎症或纤维化病变轻微(< G1S1)者可停止抗病毒治疗,但需密切监测,一旦有肝炎突发,及时再抗病毒治疗;对绝大多数核苷(酸)类似物耐药者,尤其是失代偿期肝硬化患者,需及早进行挽救治疗(rescue therapy) 。通常病毒学突破先于生物化学突破,在生物化学突破前进行挽救治疗可使患者免于发生肝炎突发、肝病恶化。挽救治疗需根据病毒对不同核苷(酸)类似物耐药特点加用或换用无交叉耐药的核苷(酸)类似物;如无禁忌证,亦可选用IFN2α或聚乙二醇化干扰素。拉米夫定耐药加用阿德福韦或换用恩替卡韦;阿德福韦耐药且拉米夫定初治患者应加用拉米夫定、或换用替比夫定或恩替卡韦;替比夫定耐药处理与拉米夫定基本相同;恩替卡韦耐药加用阿德福韦或换用IFNα。六、HBV变异的检测方法HBV变异主要的检测方法有1. PCR扩增法:PCR扩增-限制性酶切片断多态性分析(PCR-RFLP)是目前国内实验室常用的YMDD变异、rtA181V阿德福韦酯耐药、BCP区变异位点的检测方法。实时荧光PCR扩增是近期国内应用较多的HBV耐药检测方法。2. 基因芯片分析:包括流体芯片技术、探针杂交技术,主要通过逆向斑点杂交技术实现对变异位点的检测。3. 焦磷酸测序法:对血清标本的重复性及可靠性检测显示,质粒标准品的突变检出率及重复率为100%,而血清标本为98.8%。4. 基因克隆与测序:采用特异性引物对所在目的片断进行克隆后测序,通过与标准株的比较识别变异位点。这是所有检测方法中最为客观的检测方法,但操作复杂、成本高、耗时长是该方法的主要缺陷。七、结语 自然界的任何物种都存在变异(mutation),变异是生物适应环境和维持生存的一种重要方式,是生物进化的规律,对遗传进化起到重要的作用。HBV具有较高的复制率,据估计HB V 病毒颗粒平均每天产生量为1 012~13个,一个复制周期中每10 5个核苷出现一个错配,这样每天就有1010~11个错配发生,而大部分突变为沉默突变,无生物学意义,HBV的变异性是如此之高,以致于没有两株病毒的核苷酸序列完全相同。HBV在其感染慢性化过程、免疫应答、疫苗接种、病毒药物治疗等因素影响下进行变异的优势选择,以实现物种生存的目的。近来的研究表明,宿主的免疫压力对HBV基因突变的产生和选择起了重要作用。总之,HBV 变异后对乙肝诊断、治疗、预防都产生重大影响,HBV 持续感染中各ORF 发生的突变不是孤立的,可发生多位点突变。目前研究人员又成功破译了HBV基因组新的编码基因—前—前—S 基因和前—X 基因。这样,HBV 基因组的ORF增加到6 个。除此之外,HBV 基因组还包括其他一些参与病毒复制的调控元件,包括4个启动子,2 个增强子,包装信号ε等。因而对待HBV 变异必须从全基因组出发、用发展的眼光看侍HBV变异,从各个角度全方位分析,这样才能正确分析病情,避免临床出现漏诊,盲目用药和延误治疗现象发生,以致于患者病情加重。只有正确对待HBV各位点的变异,才能判断抗病毒药物的选择及疾病预后,从而为患者个性化诊疗提供依据。
1.什么是手足口病?得病后有什么表现?手足口病是一种常见多发传染病,以婴幼儿发病为主,由多种肠道病毒引起,EV71病毒是其中的一种。一般全年均有发生,但5—7月为高发期。手足口病一般症状较轻,大多数患者发病时,往往表现为发热,手掌心、脚掌心出现斑丘疹和疱疹(疹子周围可发红),口腔粘膜出现疱疹和/或溃疡,疼痛明显。部分患者可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、恶心、呕吐和头疼等症状。少数患者病情较重,可并发脑炎、脑膜炎、心肌炎、肺炎等,如不及时治疗可危及生命。2.手足口病是怎么传播的?有疫苗吗?手足口病传播途径多(呼吸道,消化道及接触等),主要通过密切接触病人的粪便、疱疹液和呼吸道分泌物(如打喷嚏喷的飞沫等)及被污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、餐具、奶瓶、床上用品等而感染。手足口病目前没有疫苗,但只要早发现、早治疗,是完全可防可治的。3.手足口病可反复发生吗?因手足口病由多种肠道病毒引起,可反复发生.4.哪些人容易患手足口病?婴幼儿和儿童普遍多发,3岁及3岁以下婴幼儿更容易得病。由于成人的免疫系统较完善,成人一旦感染一般不发病,也无任何症状。但感染后会传播病毒,因此成人也需要做好防护,避免传染给孩子。5.手足口病是不是新的传染病?手足口病不是新传染病,它是一种全球性传染病,1957年首次认识并命名,世界各国每年均有病例发生。我国1981年发现手足口病,每年都有人患病。由于手足口病重症病例对患者的危害性,引起人们对其重视.6.手足口病能治好吗?如果得了手足口病,绝大多数情况下7—10天可以自行痊愈,不会留下后遗症,皮肤上的皮疹也不会留下疤痕。根据以往的发病与治愈情况看,只有个别重症患者可能出现脑膜炎、肺炎等,严重者可出现中枢性神经性肺水肿,致死率高.只要积极配合医生治疗,多数可以痊愈。7.如何区分手足口病与其它疾病引起的皮疹?典型病例不难区分,但部分不典型病例很难区分,如有流行病学接触史及病原学检测为EV71也可诊断.8.孩子出现可疑症状怎么办?如果孩子出现发热、皮疹等症状,要及时到医疗机构就诊,同时要密切观察。不要去幼儿园和人群聚集的公共场所,避免与其 他孩子接触玩耍。一旦出现突然发高烧或神志不清、昏睡、肌肉或身体抽动、呼吸困难等,应立即送孩子到医院就诊。9.一般家庭怎么预防?预防手足口病的关键是注意家庭及周围环境卫生,讲究个人卫生。饭前便后、外出后要用肥皂或洗手液洗手;不喝生水,不吃生冷的食物;居室要经常通风;要勤晒衣被。流行期间不带孩子到人群密集、空气流通差的公共场所,要避免接触患病儿童。流行期可每天晨起检查孩子皮肤(主要是手心、脚心)和口腔有没有异常,注意孩子体温的变化。10.如果家里有孩子感染要特别注意什么?一般症状轻的不用住院治疗,居家隔离治疗、注意休息\清淡饮食即可,以减少交叉感染,可服用一些抗病毒药物如利巴韦林及板蓝根等.同时注意居室通风\勤晒衣被. 注意孩子体温的变化及相关不适表现,定期医院内随诊。11.怎样对日常用品进行消毒?如果家里没有孩子得手足口病,采用一般家庭的预防方法即可,不需要使用消毒剂。如果家里有孩子得了手足口病,可采用以下方法消毒:奶嘴、奶瓶、餐具、毛巾等物品用50度以上的热水浸泡30分钟或者煮沸3分钟;污染的玩具、桌椅和衣物等使用含氯的消毒剂(84消毒液或漂白粉)按使用说明每天清洗;孩子的痰、唾液和粪便、擦拭用纸等都最好倒入适量消毒剂,搅拌消毒后再丢入厕所。12.手足口病的潜伏期及隔离期是多少?潜伏期:多为2-10天,平均3-5天 .一般需要隔离2周.
儿童发热时在家庭中如何处理1、概念引起发热的原因很多,最常见的是感染(包括各种细菌感染,病毒感染,支原体感染等),其次是结缔组织病(即胶原病)、恶性肿瘤等。发热对人体有利也有害。发热时人体免疫功能明显增强,这有利于清除病原体和促进疾病的痊愈。而且发热也是疾病的一个标志,因此,体温不太高时不必用抗生素(如青霉素),可以选用适量解热镇痛药物(如阿司匹林)。但如体温超过40℃(小儿超过39℃)则可能引起惊厥、昏迷,甚至严重后遗症。故应及时应用退热药。如出现抽搐等症状应遵照医嘱服用镇静药(特别是小儿)。如家中处理效果不好或有其它异常症状需到医院就诊。2、退热方法 (当儿童出现发热时家长无需惊慌)当孩子体温低于38.5℃时,可以不用退热药,最好是多喝开水,同时密切注意病情变化,或者应用物理降温方法,若是体温超过38.5℃时,可以服用退热药,目前常用的退热药有扑热息痛、小儿泰诺林、美林等,但是最好在儿科医生指导下使用; 物理降温在没有冷风直吹的情况下,脱去过多的衣服或松开衣服有利于散热,给小儿使用35%—45%的酒精或温水进行擦浴,主要是在大血管分布的地方,如前额、颈部、腋窝、腹股沟及大腿根部,这样能达到退温的效果;有条件可用毛巾包裹冰块(冰棍)之类凉的敷在额头,有一定效果。药物的使用引起小儿发热的病因有很多,在病原菌不明时最好不要滥用消炎药物,因为“是药三分毒”,若是滥用消炎药物可引起小儿肝肾功能的损害,增加病原菌对药物的耐药性,不利于身体康复,小儿发热最好在医生的指导下,根据病情对症下药,才能起到病除的效果;饮食注意多喝开水,在不肯喝水的情况下可以改喝果汁之类的;吃些易消化的食物,如在住院期间以稀饭、汤水、面条为主;常用药品小儿泰诺林、美林,这二种药都可以用,退烧效果好,吃完后出很多汗从而退烧,但是吃的次数不能多,吃多了副作用大,一定要按照说明进行服用;退热帖——帖在额头或者后颈上,退热效果也很好;退热栓——塞在肛门里,退热效果也很好,个人感觉很麻烦,塞进去后宝宝用力哭就出来了。新稀宝片——可有效提高人体免疫力,有效抵抗病毒的入侵,从而从根本上预防和治疗发烧发热,这产品在目前市场反馈还是挺不错的。3、家庭治疗措施 不要急于降温如果医生确定你只是感冒了,在你能耐受的范围内,最好不要急于服用解热药。发热是体内抵抗感染的机制之一。我们的身体藉由升高体温来调动自身的防御系统杀死外来病菌(一般来说,病菌在39℃以上时就会死亡),从而缩短疾病时间、增强抗生素的效果。如果你在感冒初起时(37—38.5℃)使用药物来退烧,会使体内的细菌暂时变成假死状态,并使他们产生抗药性,一旦死灰复燃,往往更难治疗。 冷敷如果高烧让你无法耐受,可以采用冷敷帮助降低体温。在额头、手腕、小腿上各放一块湿冷毛巾,其他部位应以衣物盖住。当冷敷布达到体温时,应换一次,反复直到烧退为止。也可将冰块包在布袋里,放在额头上。热敷假使体温不是太高,可以采用热敷来退烧。用热的湿毛巾反复擦拭病人额头、四肢,使身体散热,直到退烧为止。但是,如果体温上升到39℃以上,切勿再使用热敷退烧,应以冷敷处理,以免体温继续升高。擦拭身体蒸发也确降温作用。专家建议使用冷自来水来帮助皮肤驱散过多的热。虽然你可以擦拭(用海绵)全身,但应特别加强一些体温较高的部位,例如腋窝。将海绵挤出过多的水后,一次擦拭一个部位,其他部位应以衣物盖住。体温将蒸发这些水分,有助于散热。泡澡有时候,泡个温水澡是最舒服不过了。它同样也可以起到缓解发热的症状。婴儿应以温水泡澡,或是以湿毛巾包住婴儿,每15分钟换一次。补充液体当你发烧时,你的身体会流汗散热;但当你发高烧时,身体会因为流失太多水分而关闭汗腺,以阻止进一步的水分流失,这使你的身体无法散热。解决之道就是补充液体,喝大量的白开水及果菜汁,其中果菜汁含丰富的维生素及矿物质,尤其是甜菜汁及胡萝卜汁。如果你想喝番茄汁,应选用低钠的产品。发烧期间应避免固体食物,直到状况好转。如果呕吐情形不严重,还可以吃冰块退烧。在制冰盒内倒入果汁,冰成冰块,还可在冰格内放入葡萄或草莓,这尤其受到发烧的孩子欢迎。切勿让孩子服用阿司匹林18岁以下的青少年,千万不要服用阿司匹林。因为阿司匹林可能使发烧的儿童爆发雷氏症候群,这是一种致命性的神经疾病。儿童可以用扑热息痛代替。以每磅体重服用5—7毫克的方式,计算服用量,每4小时服用一次。记住,增加使用频率或超过适当剂量,都有危险,一定要有医生的指导下服用。注意穿衣适量如果你感到很热,则脱下过多的衣物,使体内的热气可以散发出来。但如果因此而使你打寒颤,则说明衣物太少,应该增加,直到不冷为止。如果患者是小婴儿,则需特别注意,因为他们还不会表达他们的感受。其实,给小孩穿过多衣服或把他们置于酷热的场所,都可能引起发烧。同时,勿使室温过高,医师通常建议勿超过20℃。同时,应让室内适度地透气,以帮助复原,并保持柔和的光线,使病人放松心情。4、小儿发热处理方法发热病儿的衣服不要穿得过多,被子也不要盖得过厚,以免影响体热散发。发热患儿在退热过程中,要大量出汗,此时要用热毛巾擦去胸、背、腋下及面额部的汗,并及时更换内衣;注意补充营养物质和水分。发热时营养物质和水分的消耗增多,而消化功能减退,因此应该适当减少饮食,吃一些富有营养易消化的流食或半流食,如牛奶、豆浆、米粥、面条汤、馄饨、鸡蛋等;尽量多喂水,如果汁、糖水、白开水或清凉饮料等;多喝水不但有利于降温,而且有助于细菌毒素的排泄。高热时唾液分泌减少,口腔黏膜干燥,适宜细菌生长繁殖,会引起舌炎、口腔炎等,因此要注意口腔卫生;可于饭前用温水漱口,帮助增加食欲,饭后用盐水漱口或刷牙。勤喂水也可达到清洁口腔的目的。任何疾病都有一定发展和恢复过程,即使诊断明确、用药及时,也可能持续2~3 d 才能退热,有的病毒感染或较严重的细菌感染要持续5~7 d。如果诊断明确,除发热外情况较好,应遵照大夫医嘱按时给孩子吃药或打针,加强护理,不要因为一时未退热,一天跑几次或几家医院。这样不但孩子得不到休息,造成治疗紊乱,影响疾病的恢复,而且还可能使孩子再感染其他的疾病。退热药和物理降温法不能同时应用,因为两种方法的降温机制截然不同。使用退热药后,患者表现为全身血管扩张,毛孔张开,出汗增加,达到降温目的。应用物理降温方法,一般是由于冷的作用使局部血管收缩,热量经传导散热,而达到降温目的。如果使用退热药后马上又使用物理降温,就会使扩张的血管立即收缩,汗毛孔关闭,出汗停止。退热不但受到影响,而且病儿会感到很不舒服。一般是应先采用物理降温的方法,如体温不降,经1~2 h后,再使用药物退热。
在门诊工作中常遇到患者来检查乙肝标志物,了解是否感染了乙肝病毒,由于检查种类较多而患者无从选择,同时患者对其检查的意义不甚了解,造成不必要的误解和经济上的浪费。通常临床上检查乙肝标志物的方法有定性及定量两个方面。具体的有表面抗原的单项检测;乙肝五项指标的检测;乙肝核酸的检测;乙肝核心抗体的IGM、IGG的检测;前S1、DNA多聚酶等的检测。而每项检查都有其局限性,且临床上的意义不尽相同,对此加以了解对我们今后的应用有着不可代替的作用。 以上所有检查的目的是了解检查者是否感染上了乙型肝炎病毒、病毒复制能力的大小及传染性的大小、抗原、抗体的消长情况及对临床上治疗效果的判别。1、 表面抗原的单项检测,有定性及定量的检查,数值的高低反应了表面抗原含量的多少,与病情的轻重不成正比,可能出现假阳性或假阴性,仅作为大众体检的一个筛选检测,因其简单方便及价格便宜而得到在基层的应用。其阳性或高数值反应了机体感染了乙肝病毒,是否有肝炎还需要结合肝功能的检测来加以说明。2、 乙肝五项指标的检测,包括定性和定量的检测,一般来说定量价格较高,能准确地反应各种抗原及抗体的数值,好比对学生成绩的比较有定性的好坏等级及具体的数值来加以衡量。对了解乙肝病毒的传染性及抗原的血清转换有更深的了解。对治疗的判断及预后有所帮助。这五项指标是我们通常所说的所谓大、小三阳及什么二阳、四阳等。其中的乙肝表面抗体阳性表示机体对乙型肝炎有完全免疫力或部分免疫力。3、 乙肝核酸的检测。价格较高,一般的检查不是首选,多在一些抗病毒治疗的患者中定期检查,是评定治疗效果的好坏,病毒是否产生变异,是否要更换药物提供指导。4、 乙肝核心抗体的IGM、IGG的检测;仅是了解是否为乙肝的近期感染或慢性乙肝的急性发作做一个临床上的了解。5、 前S1、DNA多聚酶的检测,多表示乙肝的复制能力,同乙肝核酸的检测有同工异曲的作用,意义不是很大。
目前由于是手足口病的发病季节,由于部分手足口病例出现严重的并发症导致患儿死亡,引起一些家长对该病的恐慌心理,只要出现皮疹就认为是手足口病,盲目就医,造成心理负担。根据我个人的临床经验将手足口病的皮疹特点介绍给广大读者好与其它疾病所产生的皮疹相区分。手足口病是一种肠道病毒引起的传染病,潜伏期一般3-7天,没有明显的前驱症状:多数病人突然起病。皮疹主要侵犯手、足、口、臀四个部位;临床上更有不痛、不痒、不结痂、不结疤的四不特征。初期可有轻度上感症状。由于口腔溃疡疼痛,患儿流涎拒食。口腔粘膜疹出现比较早,起初为粟米样斑丘疹或水疱,周围有红晕,主要位于舌及两颊部,唇齿侧也常发生。手、足等远端部位出现或平或凸的班丘疹或疱疹,皮疹不痒,斑丘疹在5天左右由红变暗,然后消退;疱疹呈圆形或椭圆形扁平凸起,内有混浊液体,长径与皮纹走向一致,如黄豆大小不等,一般无疼痛及痒感,愈合后不留痕迹。手、足、口病损在同一患者不一定全部出现。水泡及皮疹通常会在一周內消退。这里需同湿疹、皮炎及过敏性皮疹相区别,一般来说这类皮疹多有皮肤瘙痒及疼痛的感觉。
由于乙型肝炎为乙肝病毒所造成的一种传染性疾病,因无有效的药物根除,使一部分患者迁延不愈,甚至于病情恶化或癌变,常使人“谈肝色变”,再加上工作、学习、家庭、婚姻上等无形的障碍,以及社会上的无形之手的影响,势必会造成一些心理素质较差的患者出现较为严重的心理障碍,在此我仅将乙肝患者中最常见的神经症症状之一“神经衰弱”的表现总结如下,以供读者参考。 神经症又称神经官能症,或精神神经症,是一组较轻的大脑功能失调的疾病总称。神经症可分为神经衰弱、癔症、焦虑症、强迫症、恐怖症、神经症性抑郁和疑病症等类别,各自有其临床待点,但它们又有共同之点,表现在;起病常与精神有密切的关系;不健康的个性特征常成为发病的基础;症状多样,不论表现在精神、神经或躯体等方面,均不能查出相应的病理解剖改变;人格保持完整,接触现实良好,仍保持部分或全部社交,生活和工作的能力;对病有自知力,要求治疗。 神经衰弱是以慢性疲劳,情绪不稳,植物神经功能紊乱,并突出于兴奋和易于疲劳或衰竭为特点,并伴有许多躯体性症状和睡眠障碍。研究资料说明;不良情绪,常是神经衰弱的致病原因。另一些常见的原因是;亲人死亡、家庭不和、事业失败、与领导和同事关系紧张,及生活中各种挫折等精神紧张刺激。这种种精神紧张刺激所引起的忧虑、愤怒、怨恨、委曲和悲哀等情绪体验,导致大脑皮层神经活动失调,而发生神经衰弱。于此同时,如患有感染、中毒、颅脑外伤、产妇大出血、长期失眠、或其他削弱机体功能的各种因素,均能助长神经衰弱的发生。神经衰弱病人大都具有体质和个性特点。有些学者注意到这类病人中大都属于身体瘦长和肌肉不结实的无力型。这类病人的性格较多的偏于心胸不开朗,敏感多疑,主观急躁和自制力差。但也有少数人例外。神经衰弱除少数由于过强的精神刺激所引起者外,通常不是单一因素造成的,而是不良情绪体验,不健康的性格特点和削弱机体功能条件的共同作用的结果。 本病的发病机理主要在于,前述各种精神紧张刺激引起高级神经活动兴奋或抑制过程的过度紧张,或两者之间的冲突,导致内抑制过程弱化和兴奋过程相对地亢进。也由内抑制过程的弱化,又使神经细胞的恢复能力减低,从而出现容易衰竭。大脑皮层功能弱化,削弱对皮层下植物神经中枢的调节,而出现植物神经功能的紊乱。临床表现;绝大多数为缓慢起病,症状复杂多样,精神症状和躯体症状常同时出现,并且因各人的特点而症状不相一致。一、 容易兴奋和激惹;自我控制能力减弱,性情变得急躁和容易激动,情绪明显不稳。病人常因一些微不足道的事引起发怒或伤感、流泪、明知不对,但无法克制。又因兴奋性增高,病人终日惶惶不安,讲话和举动也过于急忙。注意力也难以集中。对外界嗓音、强光或难闻的气味特别敏感和反感。又因思想烦杂和情绪多变,故不易平静休息。睡前也常因兴奋烦躁,而不能入睡。即使入睡,睡眠浅,梦特别多,因而病人在早晨起床时仍感到疲劳,相反,到了晚上自觉症状减轻。二、 容易疲劳和衰竭;病人容易兴奋和激惹,但随之而来的是疲惫不堪。用脑思考问题稍长,就出现头昏、眼花、以至不能坚持。其他活动也出现类似的情况,但以精神活动为明显。主动注意能力削弱,时间愈长就愈差,因而影响近事记忆,对记数字和姓名较困难。当病情发展到严重时,病人会出现全身无力症状。乙肝患者最常见的临床表现为肢体无力,在此会更加明显。三、 躯体症状;由于神经系统的兴奋性增高,感受器官和内感受器的感受性也增强。病人常有头昏痛或头紧箍感。触觉、痛觉和温度觉也异常敏感,刺激稍强就忍受不了。因内感性增高,平时不易觉察到的内脏活动而感知到了,如感到心悸,心前区疼痛或胃肠道蠕动等。对于肝炎病人表现来说如肝区肿胀感、刺痛感、肝脏明显肿大等表现。植物神经功能紊乱,可出现心动过速,血压偏高或偏低,多汗,肢端发冷,腹泻,便秘,尿频,遗精,早泄,阳萎,或月经失调等。四、 病理心理反应;各人对症状的感受不同,因而作出的反应也不同。大多有疑病倾向,如因头痛、头昏和记忆减退,而怀疑脑子有器质性病变,或因心悸,而怀疑有心脏病,或因治疗一时不见效,而担心患了不治之症等。而对于乙肝患者来说,身体一些不适通通归并于乙肝病毒所致,而没有一个正确的认识。时刻当心疾病的进展或是否恶化。正由于对疾病的顾虑和担忧,引起焦虑不安和紧张恐惧,从而加重原来的病症。如此一再重复,形成恶性循环,以致使临床表现复杂化。这种病理心理反应常受病人的主观见解、性格特点和周围人的态度等的影响而有变动。 由于其内容专业性术语较多,一般性患者可能有理解上的误差,在此请多多原谅。本文系丁德和医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。